引言
2023经导管三尖瓣介入治疗行业报告由蛋壳研究院推出，是市场上唯一的百页三尖瓣专属深度报告。三尖瓣反流预计未来将影响全球超5000万人口。由于三尖瓣反流外科干预的风险远高于二尖瓣，患者往往只能接受保守治疗。因此，三尖瓣过去一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”。
本报告联合厦门大学附属心血管病医院王焱院长团队撰写，从技术、临床、产业视角对三尖瓣介入治疗领域进行了全面剖析和深度洞察。作为市场中“唯一”专注三尖瓣研究的行业研究报告，清晰对比了三尖瓣与二尖瓣的特殊性及其带来的差异化技术创新，并展示了中国术者经验以及中国原创技术在该领域的影响力。最后，我们对三尖瓣的未来趋势进行了展望，这将为未来的研究和临床实践提供有价值的指导，并有望改善全球三尖瓣疾病患者的治疗效果和生活质量。
问题
1. 三尖瓣真的应该“被遗忘”吗？
2. 三尖瓣反流外科治疗与介入治疗孰执牛耳？
3.中国原研在国际上的影响力几何？
4. 介入三尖瓣治疗的经验积累和趋势展望有哪些？
第一篇：介入三尖瓣市场：亟待唤醒，挑战中蕴含重大机遇
三尖瓣是四个心脏瓣膜之一，位于右心室与右心房之间，由瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌四个部分组成。三尖瓣环 正常情况下是一个不对称的马鞍形椭圆体，具有 2 个不同的部分：较大的 C 形部分对应于右心房和右心室的游离壁；和一个较短的、相对直的部分，对应于隔叶和室间隔。TA的结构复杂性在于其是一个动态结构，会随着不同的负载条件而变化形状大小。
图表 1：三尖瓣整体结构
资料来源：Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve、Clevelandclinic，蛋壳研究院
1.1 亟待唤醒：TR“综合征”晚期患者面临极高死亡率，不该“被遗忘”
三尖瓣过去一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”。三尖瓣 疾病，在成人中主要表现为三尖瓣反流 ，是最常见的右心瓣膜病变。几十年来，即使是中度或更大的 TR 也被认为是一种良性病症，因此治疗不足且被长期忽视。但TR“综合征”晚期患者通常身体状况极差且面临更高的死亡率，加上该疾病患者数量众多，因此近年也越来越受到临床各方参与者的重视。
TR患者人数众多，仅次于二尖瓣反流患者。根据沙利文披露的数据，全球三尖瓣反流患者人数仅次于二尖瓣反流患者，预计未来将影响5000万以上的世界人口；患病率方面，三尖瓣反流的患病率在0.62%以上，仅次于二尖瓣反流、超过了主动脉狭窄患者。国内方面，三尖瓣患者人数，仅次于二尖瓣患者，未来将影响约990万患者。患病人数占比方面，三尖瓣与二尖瓣较为接近，且占比较大。根据《中国心血管报告2019》的数据，2019年中国心脏瓣膜疾病人数高达3630万人，其中主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流和三尖瓣反流患者分别占心脏瓣膜疾病的11.8%、29.2%和25.1%。如以全人口统计，国内三尖瓣反流患病率在0.62%-0.7%，仅次于二尖瓣反流，远高于主动脉瓣狭窄。
图表 7：全球及中国二、三尖瓣反流流行病学对比
资料来源：Frost 是一款专用于T-TEER的器械，该器械输送系统的引导导管更短并且可操控性更高。最新一代TriClip G4系统提供了四种不同的夹子尺寸和可独立操控的夹持器驱动模式，以优化瓣叶抓取的过程。PASCAL 系统也经过了一系列的发展，新发布的PASCAL Ace夹子与初代PASCAL夹子相比，尺寸更小，间隔更窄；2022年8月获得CE认证的PASCAL Precision输送系统更是在PASCAL初代输送系统的基础上改良了输送和定位方面性能。
图表 54：CE认证产品2022研究进展汇总
资料来源：相关文献，蛋壳研究院整理
3.2 中国原创闪耀全球，三尖瓣置换进度领先
中国原创三尖瓣器械LuX-Valve和K-Clip亮相PCR London Valves 2022，向世界展示中国创新的实力。2022年10月，原位置换系统LuX-Valve第一代经右心房产品完成确证性临床的1年随访并向监管部门提交数据，期待2023年商业化，有望成为全球首款三尖瓣原位置换上市产品。令人欣喜的是，2021ESC/EACTS指南引用了LuX-Valve首次人体试验的研究结果，中国原创置换产品获得国际认可。2022年9月，Lux-Valve Plus第二代经颈静脉产品已正式启动由葛均波院士牵头的全国多中心确证性临床TRAVLE II试验，目前入组进度过半，预计将在2023年初完成入组并进入全面随访阶段。2022年5月至10月，瓣环成形系统K-Clip完成确证性临床试验，已经进入随访阶段，预计不久的将来实现商业化应用。
三尖瓣置换后来居上，进度领先二尖瓣，中国速度领跑全球，因为二尖瓣左室流出道梗阻更为高危。回顾二尖瓣置换面临的LVOT梗阻问题，虽然早在2012年，世界首例人体TMVR就已经植入了CardiAQ瓣膜，但大多数瓣膜由于早期临床的高死亡率而终止研发，至今仅1款经心尖牵拉的Tendyne于2020年获CE认证。虽然三尖瓣置换也面临房室传导阻滞等风险，但不同于EVOQUE、Intrepid等产品直接沿用于二尖瓣器械，LuX-Valve为了减少该风险，专门针对三尖瓣解剖特征设计，由长海医院陆方林教授团队联合健世科技自主研发，“非径向支撑力”的独特设计理念，依靠室间隔锚定及前瓣叶抓捕的方式固定瓣膜，降低房室传导阻滞的概率。2023年，中国原创LuX-Valve有望成为全球首款三尖瓣原位置换上市产品。对比中国二、三尖瓣临床入组进度，我们发现，因为受制于二尖瓣LVOTO高风险，国内进展最快的2款二尖瓣置换产品的入组进度较慢，出于安全性考虑只能严格筛选病人。而全球范围内，三尖瓣LuX-Valve已完成250余例植入，LuX-Valve Plus全球植入超百例。
图表 65：二尖瓣经导管置换产品研发难度极大
资料来源：公开信息，蛋壳研究院
3.3 全球产品竞相发力
2022年，全球三尖瓣多款产品获得重大临床推进。除了各大学术会议报道的CE认证的TriClip、PASCAL、Cardioband的研究进展，以及中国原创的LuX-Valve、K-Clip即将进入商业化，还有T-TEER路径的NeoBlazar、DragonFly-T、koka clamp，以及原位置换路径的EVOQUE、Cardiovalve、MonarQ等产品报道了临床进展。
第四篇：介入三尖瓣未来：经验与趋势展望
前文已经详细阐述了介入三尖瓣干预的必要性、全景技术路径及2022年临床进展，虽然介入三尖瓣治疗仍面临挑战，但现有证据已经积累了诸多临床经验和值得探讨的维度，期待未来介入三尖瓣治疗更加规范、成熟发展，造福更多患者。下面，我们将从七个方面详细阐述介入三尖瓣治疗的经验积累及趋势展望，包括经静脉入路对于TR患者的必要性更强、影像学评估及围术期管理经验、合理干预时机及治疗终点的探讨、临床证据将不断加强、以及介入治疗的格局展望。
4.1 经静脉入路对于TR患者的必要性更强
相比于二尖瓣，严重TR患者状况极差，经静脉入路对患者的必要性更强。
在二尖瓣报告中，我们已经详细阐述了经心尖和经股入路的优劣对比，并且提出经股入路将成为终极选择。因为现有研究表明，经心尖和经股入路的技术成功率相似，但经股的死亡率较低，且术后恢复更快、住院时间更短。更重要的是，TR患者较MR患者状况更差，通常拖延到病程晚期才就诊，因此伴随全身性的严重临床表现，整体身体素质极差，无法承受外科杂交术式的创伤程度，术后并发症较多，包括凝血机制差导致的切口出血，免疫功能极差导致的术后感染，肺部并发症等。
4.2 三尖瓣介入的影像学评估经验
三尖瓣介入治疗效果很大程度上取决于超声影像的图像质量。三尖瓣介入影像学识别难点的核心在于，TEE影像质量欠佳，因为三尖瓣在远场距离，三尖瓣瓣叶比二尖瓣菲薄更不易识别、三尖瓣存在多个瓣叶等高度异质性的解剖结构，以及患者常伴随既往瓣膜置换、起搏导线等金属阴影，导致瓣叶瓣环定位难度大。
图表 79：识别三尖瓣的重要TEE视角及关键引导切面
资料来源：Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination，经导管三尖瓣缘对缘修复适应症与技术要点，蛋壳研究院
4.3 三尖瓣介入的围术期管理经验
由于TR患者通常伴随复杂的临床表现和极差的身体状况，因此三尖瓣介入手术的围术期护理的重要性更加凸显，科学的护理有助于患者术后恢复及提升生活质量。
一是，容量管理需贯穿整个围手术期，由于右心室恢复较为缓慢，术后处理心功能是第一要务，需密切监测心肾功能，包括观察术前容量超负荷状态是否缓解、水化治疗避免急性肾损伤、警惕急性心衰等。二是，加强患者的体位管理和伤口护理，给予适当的保护性约束，预防穿刺处伤口出血及血肿等介入术后常见并发症。三是，重点观测患者的血栓、心律失常、感染、血小板减少等主要并发症。四是，维持利尿剂治疗至少3个月，以允许右心室重塑。嘱咐患者重点关注胸闷、气喘、水肿等情况，并正确记录出入水量，每日监测体重，若2~3天内体重连续增加2公斤以上，或出现双下肢水肿，应考虑容量超负荷状态，并及时就诊。另外，关于TR引起的脏器功能改变及转归，可借助AI静脉影像识别，发现消除TR后患者心输出量增加、右房压及体静脉压力下降，从而引起腹腔脏器及静脉形态转归。
4.4 三尖瓣反流的合理干预时机
三尖瓣一直被称为“被遗忘的瓣膜”，因其耐受性特别大，患者早期临床表现隐匿而被忽视。严重的三尖瓣反流与预后密切有关，因此应尽早干预。不同于二尖瓣外科存在“金标准”，三尖瓣由于干预太晚，外科瓣环成形的复发率5年高达40%、死亡率高达10%。因此，合理的干预时机，是避免发生不可逆的右室损害和器官衰竭的关键。研究表明，由反流量TRV和反流分数TRF代表的TR严重程度越大，患者死亡率越高。
图表 80：TR演变进程及对应的死亡率
资料来源：Natural History of Functional Tricuspid Regurgitation Quantified by Cardiovascular Magnetic Resonance，蛋壳研究院
4.5 三尖瓣介入治疗终点的探讨
关于反流消除的程度，需要结合患者的解剖结构和病程特征具体判断。置换可实现非常好的即刻手术效果，不过，既往研究表明，TR的消除似乎不能太彻底，因为TR减少后，三尖瓣前向血流急剧增加，肺血明显增加，肺动脉压力明显上升，发生严重的心力衰竭导致死亡。对于继发性TR合并右心功能不全的患者，TR可能是一种代偿性的表现，即刻关闭TR可能会让右心室来不及代偿而出现急性右心衰竭，故置换患者的右心功能不能过差。同时，外科手术开放性修复三尖瓣后仍会存在反流，说明TR可能不仅仅是一种疾病，也是对心脏功能的一种保护和缓冲机制。TR修复虽然改善程度看似不及MR，但只要TR程度减轻，患者临床症状、终点事件的获益效果就值得肯定。
4.6 三尖瓣介入的临床证据不断加强
PCR LV 2022公布的bRIGHT真实世界研究前200例患者的1年随访结果显示，其以较低的不良事件发生率持续降低TR，进一步验证TRILUMINATE研究结果，期待500例患者为期5年的随访证据，随着器械、超声及术者技术的不断改进，未来T-TEER有希望应用于GAP更大、基线更严重的患者。不过，bRIGHT研究存在一定局限性，包括并未展示GAP宽度、植入数量及术后三尖瓣跨瓣压差变化等影响术后三尖瓣狭窄和长期预后的重要因素，并未公布三尖瓣反流这样导致体循环淤血的重要指标，以及并未公布真实世界中复杂解剖形态的异质性患者的获益证据。因此，针对患者三尖瓣解剖特点及其他临床基线数据的细分，哪些患者将更受益于T-TEER技术，以及T-TEER对手术高危的重度TR患者以外人群的适应症拓展，仍需进一步的研究支持。
4.7 三尖瓣介入治疗的格局展望
多器械联合“工具包”提供完整解决方案。第二章我们已经详细阐述，对于不同解剖结构及病程特征的患者，应当采取个性化的路径选择。因此，未来介入治疗的格局将是多器械并存，共同攻克三尖瓣反流。TEER临床证据及术者经验持续积累，未来适应症拓展及应用空间可期。作为三尖瓣介入治疗领域最早开展临床研究并获批上市的TEER术式，近年持续报道了诸多临床证据，支持患者生活质量的可喜改善。
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