中国网财经3月9日讯 随着人口老龄化和疾病谱的改变，我国康复和护理需求及其费用负担快速增加，数据显示，我国老龄化人口占比到2025年约为21%，到2050年约为37%；另一方面，截至2020年，全国医院门急诊人次为32.31亿，其中康复医学科门急诊人次达到3109万，占比为0.96%。
针对上述情况，我国地方试点正在探索研究建立适用于康复护理服务的医保支付方式。另一方面，除医疗费用支付方式变革外，医保支付方式改革对医疗机构的诊疗服务、医务工作者的薪酬体系、药品销售的经营模式等也会起到一定的杠杆作用。
破解“患者被转院”难题
据悉，为破解长期住院患者“被频繁转院”的全国性顽疾，浙江省金华市医疗保障局与北京协和医学院、泰康养老保险股份有限公司合作，成立三方“医保创新金华实验室”实验室，在全国率先开展“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题研究，进行了住院康复护理医保支付方式改革的研究。对疾病急性期治疗结束后仍需进行后续住院治疗的中长期患者采取“患者导向模型点数法”支付方式，弥补原支付存在的短板，有效提高医保基金支付的精准度。同时，泰康养老浙江分公司于2021年在金华市医疗保障中心成立了“PDPM点数法付费”驻点经办团队，协调相关工作，促进“PDPM点数法付费”顺利开展。
近日，中国网财经记者走访了解到，家住金华市的尹阿姨便是全国享受医保支付方式改革的一员。她以“肺癌7年余，脑转移4年术后，左侧偏瘫4月”为主诉，入住医保支付改革试点金华市第二医院。据尹阿姨家属介绍，尹阿姨此前曾辗转多家医院，经常发生“被频繁转院”的情况，后来听朋友介绍金华市第二医院作为医保支付改革试点可以长期居住后便转来，出院时间也可依据具体恢复情况而定，大部分费用可以报销。
图为金华市第二医院医师主任及病人家属采访现场
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据悉，金华市在改革后实现了“医、保、患”三方共赢。医保基金使用效能明显提升，支出增长率显著下降。患者生活质量显著提高，平均住院天数为58.42天，与改革前平均15天大幅延长。此外，金华已有2.8万名中长期住院患者得到了连续性治疗，患者转院次数大幅减少，满意度达88.7%。
2月21日，金华市医疗保障局组织召开金华市“PDPM点数法”付费媒体考察座谈会，针对下一阶段的改革探索，金华市医保局相关负责人表示，2022年4月，金华市医保数字化改革重点迭代项目-“安心医保支付”第三阶段“PDPM点数法付费”改革获省医保局试点批复，成为支付领域全省唯一试点。
金华市医疗保障局党组书记周燕祥表示，金华市近10年来的医疗保障改革重点搭建医疗支付制度体系，确定医疗支付价格点数的平衡点，总体聚焦的落脚点是老百姓，让老百姓在医保支付方式的改革过程中看得起病，敢看病。
探索医疗支付方式改革路径
据悉，国家卫生健康委员会曾在《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》中表示，各部门需统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中也明确指出，推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
在与泰康养老合作的经办实践中，金华市的改革将分阶段进行。第一阶段是制定中长期康护住院的支付管理办法，符合条件的参保人员按“PDPM点数法付费”，第二阶段将探索针对早期康复住院的支付方式。急性后期住院付费的统筹基金支出纳入“病组点数法”总额预算管理，按月度预付、年度清算进行支付。
具体来看，以患者为导向模型的支付方式，全市医疗机构近三年4万余住院病例的病案首页、费用明细等数据为基础，筛选出符合急性后期住院的病例，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类，形成按床日付费的PDPM分组体系。
当前，有实际发生病例的53个PDPM分组中，每组的床日支付标准根据医疗机构等级确定，由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加，再转换成病组点数进行支付，分组和支付标准每两年调整一次，该支付方式适当兼顾了各医疗机构之间的医疗服务成本差异。如骨科关节置换术后有较重并发症的患者三级医院支付标准为每日710元，二级医院为每日663元，无等级医院为470元。
泰康养老浙江分公司政府业务副总经理陈宏刚表示，金华已经建立起针对急性后期康复护理服务的科学合理的医保支付标准，未来泰康养老将以数字化为依托，持续助力金华医保支付方式改革工作，推进各项工作的顺利开展。
