“钱大爷，您的餐后血糖是8.6mmol/l，控制得挺好的。”在天津市河北区望海楼社区卫生服务中心，当62岁的糖尿病患者钱大爷如期来取药时，健康管理师又主动为他测量了血糖。
“这半年多来，我的血糖控制得很好。通过健康饮食，体重也减掉了40多斤，整个人都觉得负担轻了。”对于健管师的“主动管理”，钱大爷特别满意，这也是很多糖尿病患者的共同感受。
去年6月，天津开始在全市范围内推行糖尿病门特患者“健康主管责任制”。在市、区卫生健康委、医疗保障局的指导下，天津市河北区望海楼社区卫生服务中心积极升级完善，成为了扎根基层的健康主管责任机构之一。
这让糖尿病患者的就诊体验发生了质的变化，以往都是患者主动找医生问诊取药，现在转变为医生、健管师组成的家庭医生团队主动定期为签约患者提供健康指导、病情监测和并发症筛查等服务。
在健康主管责任制推行后，医保从“为治病买单”转向“为健康买单”，实行医保基金按病种和按人头付费，这使得基层医生全面、主动为患者提供健康管理服务的积极性被调动起来。
以前，糖尿病患者到社区医院多只是取药；现在，健管师还会根据医生的医嘱和患者的情况，为患者提供个体化的健康管理辅导。除了有线下签约的社区医生管理，还有线上专属的健管师全程服务，督促患者测血糖、量血压和记录数据，以及指导患者按时按量规范饮食和合理运动。
在采访期间，健管师王津博的手机“滴答”响个不停。动脉网看到，他的手机里有3个糖尿病患者管理群，共计有500多名签约患者。
“有时老人会忘记药品怎么吃，就在线上咨询我们，我们会第一时间回复，并分享相关科普健康知识。”王津博在望海楼社区卫生服务中心慢病管理中心工作，他告诉动脉网，“有的患者平时血糖比较规律，突然升高就会咨询我们。我们会先了解患者当天的餐食和运动情况，找出原因，再给他们提供相应的建议。”
正是在家医团队的主动健康管理服务下，签约糖尿病患者的血糖等重点指标得到了更好的控制，患者的精神和生活状态明显改善，而天津市基层医疗卫生服务机构整体的慢病管理水平也得到了大幅提升。其间，基层医疗卫生机构慢病管理中心的建设也功不可没。
“建设示范级慢病管理中心”是2022年天津市民心工程项目之一。在市、区卫健委指导下，望海楼社区卫生服务中心作为天津市基层数字健共体成员单位，迅速建设示范级慢病管理中心，并获批成为天津市糖尿病门特患者“健康主管机构”，开始为辖区糖尿病门特患者提供全方位的健康管理服务。
“天津市基层数字健共体派驻在慢病管理中心的健管师，协助基层医生做了很多工作。在医生了解患者的病情和用药后，会请健管师为患者进行建档、登记和协助家医签约。包括后期健康管理信息推送，提醒患者进行血糖监测等，都可以由健管师完成。”
对于示范级慢病管理中心的建设和运营，望海楼社区卫生服务中心全科医生张玉铭感受颇深。
“有时候，我们的工作特别繁忙，没有足够的时间为每位患者作细致讲解，健管师就可以辅助我们做这些工作。”张玉铭介绍，以前，社区卫生服务中心每年只能为每位患者提供4次免费测血糖服务；现在，可以每周为每位签约患者提供2次免费测血糖服务。“这不仅能增加沟通频次，对患者的健康管理起到很大的帮助作用，患者对我们的服务也满意了，我们工作的动力也更强了。”
动脉网了解到，2020年以来，在天津市卫生健康委、天津市医疗保障局指导下，天津微医互联网医院牵头、协同全市266家基层医疗卫生服务机构构建紧密型数字医联体——天津市基层数字健共体，并协助各区卫健委，依托基层卫生服务机构，目前已建设26家示范级慢病管理中心和214家标准级慢病管理中心。
天津微医常务副总裁王歆告诉动脉网：“作为健共体牵头单位，我们培训并派驻大量专业健管师和家庭医生助手，为在社区卫生服务机构就诊的慢病患者提供疾病预防、诊治、健康指导、康复等一系列的全流程健康管理服务。”
据了解，天津市基层医疗卫生服务机构慢病管理中心的建设，主要依托于数字健共体“四朵云”平台这一根基，即“云药房”“云管理”“云服务”和“云检验”。正是得益于数字化平台赋能，基层医疗卫生服务机构的服务水平大幅提升。
“以‘云药房’为例，社区医疗卫生服务机构药房面积有限，老百姓取到的药品也有局限，我们通过‘云药房’建设，在线上提供了2000多种药品，可以让老百姓在基层医院取到原来要去三级医院才能取的处方药品，不仅少跑路，还享受了更高的报销比例。患者如果不便到院，还可以通过线上问诊，使用医保复诊购药，享受药品免费送到家服务。”
王歆介绍，通过“云管理”，医生可以在后台看到患者过往在其他医院的就诊记录，这样在诊疗和用药时，也将更加准确和有针对性。同时，通过数字健康档案的建立与完善，一位医生可以管理几百名患者，实时掌握哪些患者需要随诊随访，大大提高了医生的工作效率。
截至目前，天津市基层数字健共体已先后派驻100多名健康管理师服务于基层医疗卫生机构慢病管理中心，为患者做慢病的筛查和健康指导。
此外，天津市基层数字健共体还为基层医院配置了120多名家庭医生助手，协助家庭医生管理签约患者，通过系统筛查提醒医生对患者进行定期管理，以及协助患者预约就诊等，弥补了基层医院诊疗以外服务人员不足的问题，大幅提升了患者的就医满意度。
天津市基层数字健共体慢病管理中心的实践，加强了天津市全面推行糖尿病门特按人头总额付费，建立糖尿病门特患者健康主管责任制的信心。从去年12月起，天津市加快推行糖尿病患者健康主管责任制，患者可自选一家健康主管机构，全程负责其健康管理、诊疗用药及转诊服务。
据悉，目前天津市已有22万糖尿病门特患者签约健康主管机构，其中天津市基层数字健共体各成员单位共签约11万人，签约患者的健康指标正在一步步提升。
同时，随着天津市基层数字健共体“四朵云”平台和慢病管理中心建设运营的持续推进，以前常跑“大医院”的慢病患者，开始更加信赖“家门口的医院”，已经明显回流到基层医院就诊。这对于天津市落实分级诊疗制度，推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局，都起到了极大的促进作用。
